关于新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控承诺书 V9.0 20220712
中山大学附属第一医院:
为有效预防、及时控制新型冠状病毒感染肺炎疫情的发生及蔓延,规范疫情应急处理工作,最大限度地降低和消除因疫情带来的影响,确保临床试验项目顺利进行,现根据党中央、国务院的部署,按照省、市政府相关规定,依据《新型冠状病毒防控方案(第九版)》、《关于严格落实新冠疫情防控“九不准”有关事项的通知》、《关于调整疫情防控规定的通知》等文件要求,切实做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作,我司在此郑重承诺:
一、全力配合新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作,自觉遵守国家、省、市政府颁布的疫情防控及贵院制定的各项规定,并无条件地严格执行。
二、做好个人和公共卫生防护,外出时佩戴有效防护口罩;在贵院工作期间全程佩戴口罩、注意手卫生等。
三、保证我司在贵院开展工作的员工近14天中未有疫情中高风险地区(以市为单位)或境外旅居史,未与确诊或疑似病例密切接触。
四、开展临床研究项目过程中,我司员工需直接接触受试者及其家属收集相关资料时,应获得PI或者经PI授权的Sub-I同意后,方可进行,减少不必要的直接接触。随访或检查过程中如发生任何有关新冠肺炎症状或疑似症状,均会第一时间如实跟研究医生汇报,并进行进一步检查确诊。
五、控制信息编制、发布、转发等行为,不传播违背党和国家方针政策的言论,做到不造谣、不信谣、不传谣。
六、我司员工提供的疫情防控数据均真实准确。
公司名称(公章):
来访人姓名: |
身份证号码: |
联系电话: |
是否有流行病学史及症状(如有请打√,如无请打×): □ 14天内有疫情中高风险地区(以市为单位)*或境外旅居史,如有请填写: 来/返穗日期: ;地区或境外地名: ; □ 有发热、咳嗽、乏力、腹泻、嗅觉或味觉减退等症状 ; □ 最近一次广州地区正规机构的核酸检测阴性结果日期(48h内):______________ 。
来访人签名: 来访日期: |
注: “*” 疫情中高风险地区以填写时政府部门公布为准。