广州市社会医疗保险参保人员临床试验信息备案表
2022-07-06
广州市社会医疗保险参保人员临床试验信息备案表
医疗机构名称：
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姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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医疗凭证（卡号）/身份证号 |
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参保人联系电话 |
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人员类别 |
□在职人员 □退休人员 □非从业居民 □老年居民 □未成年人及在校学生 □其他 |
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入院时间 |
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出院时间 |
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所在科室 |
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科室电话 |
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临床试验项目名称 |
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病情摘要 及诊断 |
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试验方案中的费用构成情况（含第三方支付情况） |
医师签名： 年 月 日 |
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医保部门主要负责人签名 |
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医保部门 （盖章） |
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备注：1.此表格一式两份，一份报送市医保中心各区经办机构，一份医院存档备查。2.医院不得将试验相关的检查、治疗、用药等项目纳入医保基金支付范围。
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